健康診断予約

健康診断予約

    健康診断コース必須

    特記事項(追加検査など)

    第1希望日必須

    第2希望日

    【注意事項】

    ・健診の予約状況により、ご希望日に予約をお取りできない場合がありますのでご了承ください。

    ・健診予約フォームでの予約受付は希望予約日の1週間前までとなります。それ以降につきましては、お電話にてお問合せ下さい。

    木曜日及び日曜、祝日は健康診断を行っておりません。

    会社名


    ※企業でお申込みの方はご入力ください。

    会社名フリガナ

    担当者氏名


    請求方法(企業健診の方のみ)


    担当者連絡先


    郵便番号


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    住所

    建物名称等

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    確認用メールアドレス必須

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    お名前フリガナ必須

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    男性女性

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    年齢

    ご希望のご連絡方法

    メールお電話

    ご希望のご連絡日時

    【注意事項】

    ・折り返しのお電話は、お申込み日から翌診療日までの間に担当部署からご連絡いたします。※時間外の対応は出来かねます。

    ■対応可能時間帯 9:00~18:00

    ・ご入力いただいた電話番号が間違っていた場合、折り返しの電話は出来かねますので番号に誤りが無いようご入力ください。

    ・ご指定いただきました時間で電話を受けられなかった場合、または、電話がこなかった場合は、お手数ですが直接お電話いただきますようお願いいたします。

    ■お問合せ先 医療法人岩切病院 医事課 TEL:022-255-5555(代表)

    健診結果の受取

    電話連絡(窓口にて受け取り)郵送

    ※個人申込で郵送ご希望の方は、会計時に別途郵送料金がかかります。

    その他ご要望

    + 受診者をさらに追加する(企業様で複数名お申込みの場合 / 5名まで)

    ▼ 受診者2

    お名前

    お名前フリガナ

    性別

    男性女性

    生年月日 / 年齢

    年齢:

    会社名 / 担当者




    連絡先


    健康診断コース

    特記事項(追加検査など)

    ▼ 受診者3

    お名前

    お名前フリガナ

    性別

    男性女性

    生年月日 / 年齢

    年齢:

    会社名 / 担当者




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    健康診断コース

    特記事項(追加検査など)

    ▼ 受診者4

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    特記事項(追加検査など)

    ▼ 受診者5

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    当院は医療の質の向上に向けて日々努力を重ねることはもとより、介護・福祉との連携を図り、地域に根ざした病院であることを目指しております。平成17年4月1日より「個人情報の保護に関する法律」が全面施行されることに伴い、大切な患者様、利用者様の個人情報に関しまして今まで以上に重要性を認識し、適切に保護し管理することが重要であると考えております。また、患者様の個人情報を安全に管理することは医療機関としての社会的責務であることを職員一同十分に認識し、次のとおり個人情報保護方針を定め、確実な履行に努めてまいります。

    個人情報保護方針

    当院は、当院が保有している患者様・その他関係者の個人情報について、個人情報保護に関する法令及びその他の規範を遵守し、かつ国際的な動向にも自主的な規定及び体制を確立し、以下の通り個人情報保護方針を定め、職員及び関係者に周知徹底を図り、これを実行し維持することを宣言致します。

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    当院は、この宣言を一般に公表するとともに、当院の従業者、その他関係者に周知徹底させて実行し、内部規定を継続的に改善・維持してまいります。

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